沙田富山公众殓房事故独立委员会，今天公布错认尸体事件的调查报告。委员会指事件涉及人为过失，3名职员没有按照工作指引，属于严重失职。

     �生署署长林秉恩表示，全面接纳委员会的调查结果和建议，并致力实施报告内的所有建议措施，以预防类似事件再度发生。

     署方根据委员会的调查结果，已向两名极度严重失职的职员启动纪律程序，并考虑是否向另一名职员采取纪律行动。

     有关的调查报告副本将送往律政司及警务处，研究是否需要采取进一步调查。

痛定思痛：独立委员会召集人尹志强（左图）表示，富山公众殓房错认尸体事件，涉及人为过失。�生署署长林秉恩（右图）表示，全面接纳委员会的调查结果和建议，并致力实施报告内的所有建议措施，以预防类似事件再度发生。

     林秉恩再次向受影响的两个家庭致歉，并表示继续与两个家庭保持紧密联系，提供协助。

     他说，明白家属在事件中可能有不必要的额外花费，政府将尽量提供金钱及安葬事宜的协助。

     不过，他指出，事件对有关家属带来的伤痛，不能以金钱衡量；署方将以改善殓房服务作为补偿。

     独立委员会召集人尹志强今天在记者会上表示，3月4日有两名殓房服务员，没有依循工作指引，在没有核对手带及尸体纸以确认遗体正确身份的情况下，让家属辨认尸体，以致把相信是黄放豪遗体错误发放予黄燕州的家属。

     该两名职员事后发现出错，但没有向上司报告，反而擅自把仍在贮存格内的黄燕州遗体，移至原先安放黄放豪遗体的贮存格，更把黄燕州遗体上可用以辨认身份的手带丢掉，企图掩饰过错。

三服务员严重失职

     当黄放豪家属3月7日前来认领遗体时，另一名员工在发放遗体时，在遗体没有任何识认身份标记下，仍要求家属辨认尸体。

     委员会认为，事件涉及人为错误，最先错误发放尸体的两名殓房服务员极度严重失职，须为事故负上绝大部分责任，另一名员工属于严重失职；而中层管理也有不足。

     委员会指出，事件除了家属除了丧亲之痛，还承受了不必要的担忧和疑虑；委员会对此感到极为痛心。

     小组建议增加人手、加强中层管理及加强员工培训；并提议多项长期改善措施，包括有纪录遗体的指模、拍摄遗体近照、要求警方在发现尸体后立即在尸体上戴上手带识别、改良殓房尸体贮存格的编号、改善后门的保安等。

加强管理增聘文员

     林秉恩表示，署方正实施报告内的短期措施，以改善公众殓房的运作；并已采取即时措施，包括敦促医护职员加强监督及监管员工遵照殓房运作守则工作。

     署方也再度向公众殓房所有员工讲解有关工作指引，并重申把遗体交予有关家属前，必须小心复查每具遗体的身份；并要求家属在认领遗体前，亲眼辨认遗体及核实遗体的手带资料。

     法医科主任顾问医生侯港龙表示，署方已安排殓房主任及增聘文书人员处理殓房登记处的工作，让殓房服务员可专注处理其本身的职务；并加强中层管理及已检讨员工的值班时间安排。

     当局将增补辅助教材，加强员工培训以配合殓房电脑化，也会加强内部审核，以及定期检讨殓房运作。

倡设丧亲辅导服务

     在改革尸体贮存格方面，域多利亚及富山殓房将以顺序方式编排贮存格编号，确保号码不会重复。

     各殓房已采用明显标记以辨别不同的冷藏室，并引入电脑条码系统，以记录尸体的贮藏及进出。

     至于委员会提出增设丧亲辅导服务及加设举行简单殡殓仪式的设施，侯港龙表示，将进一步探讨有关建议。

     侯港龙指出，殓房服务专业化是项长远计划，涉及多方面的问题，也需要社会的配合和支援；当局将积极探讨及谘询专家的意见。