东华医院成立的调查小组表示，错误调换病人检查化验结果的最有可能原因，是进行老人泌尿科检查时，两名病人的诊症次序有变，令病人身份标签被调乱。

     小组建议，化验样本使用电脑条码技术，从而改善化验样本樽上病人身份标签的辨识程序，停止把不同病人的标签夹附在同一个文件夹，并加强临床监督及审查机制。

     东华医院今天（4月30日）公布错误调换病人化验结果事件的调查报告，事件中，两名男病人在老人泌尿科中心化验所得的前列腺活组织检查结果被错误调换。

     调查小组认为，导致事故最有可能的原因，是当日进行老人泌尿科检查时，两名病人的诊症次序有变，令病人身份标签被调乱。

     当时检查室内同时摆放多名病人的病历纪录，不同病人的标签按原先编订的次序，夹附在同一文件夹上；故相信是因该两名病人的标签被调换，导致他们的化验样本瓶被贴上错误的标签。

     东华医院接纳报告的建议，并已执行及加强改善措施，包括正确处理标本及标签指引等。