医院管理局公布,屯门医院1名男病人因输血感染「萤光假单胞菌」死亡的事件,输给死者的血液在运送期间,可能被细菌污染;并指出,没有前线医护人员需要为事件负责。
食物及�生局局长周一岳表示,期望医管局仔细研究报告,尽快落实建议,提高病人护理和服务的水平,保持高国际水平的捐血和输血服务。
屯门医院1名52岁男病人王润泉,1月3日接受输血后,出现休克、严重呼吸困难及血压骤降。该名病人1月7日凌晨2时16分去世。医管局随即成立专家小组调查,由香港大学教授袁国勇担任主席。
袁国勇今天(1月22日)在记者会上表示,事故属非常罕见及单一事件,没有前线医护人员需要为事件负责。
血包受到污染
他表示,小组曾调查运送血包的车辆,在车内存放血包的发泡胶盒中,发现血包上有「倒汗水」,每毫升的水珠有5亿粒萤光假单胞菌,估计细菌透过血包可能存在的细微裂缝进入血包,污染血液。
袁国勇表示,小组事后把水珠中的细菌,与死者的血液及血包中的细菌,进行DNA测试,发现细菌的DNA相同。
小组在过去两周,实地视察多处地方,包括3次到访红十字会输血服务中心,与20名医护人员,以及输血服务中心及屯门医院的行政管理人员会面;以及抽取188个样本进行微生物测试,并联络捐血者进行种菌测试,发现事件与捐血者无关。
提出十项建议
他强调,这次事故属非常罕见及单一事件,有关的捐血中心过去10年,供应超过300万包血液,只发生这次事件,较国际标准要求每100万包血只能发生1件事件低,符合国际标准。
袁国勇认为,香港的医护人员达国际水平,没有前线医护人员需要为事件负责。
调查小组提出10项建议,包括运送血液时确保没有水气存在、向医护人员发出清晰输血指引及推行审核计划,以及病人在输血期间出现休克及发烧,可注射1针抗生素。
符合国际标准
食物及�生局局长周一岳表示,期望医管局仔细研究报告,尽快落实建议,提高病人护理和服务的水平,保持高国际水平的捐血和输血服务。
周一岳表示,相信医管局人员依足工作程序,遵循国际标准和指引,没有任何疏忽,报告确认他们的服务达到世界水平。
他认为,输血程序指引没有大的漏洞,目前最重要的是,确保血包在运送和保存期间,不会有水点凝附在血包上。
周一岳感谢专家小组的建议,从而提升捐血、血液储存及运送的水准和安全,以及对输血反应的临床管理;并再次向死者家属致以深切慰问。
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