伊利沙伯医院消毒程序事件调查委员会认为，内部沟通不足是引起事件的最重要原因，而部门管治、系统运作程序及员工沟通的缺漏，也是引致这次员工错失的原因。有关员工已被训示和辅导。

     委员会今天（12月4日）呈交事件的调查报告书，建议改善运作程序、搜购其他更适合的用具和消毒容器，以整合消毒用具工序，但须同时重视消毒药水对员工职业安全和健康的影响。

     报告书也建议，手术室管理层必须提升管治效益及加强部门内员工的沟通；院方须成立独立工作小组，全面检讨联网内手术用具消毒指引及有关程序，以提升病人及员工的安全。

     伊利沙伯医院已接纳调查委员会的建议，将尽快落实改善消毒程序的有关措施。

     事缘伊院手术室计划以Cidex OPA取代沿用的Cidex消毒药水。由于Cidex OPA可能引致膀胱癌病人过敏反应，故旧有的Cidex继续用于消毒泌尿科手术用具。

     事发当日，两个均印有Cidex字样的盆并排而放，分别盛载消毒泌尿科手术用具的Cidex消毒药水，和用作浸洗经Cidex消毒后的泌尿科用具的已过滤清水。

     1名护士把已过滤清水误认为Cidex OPA，并把已清洁但未有消毒的超声波导引器浸洗其中，以致污染了该盆已过滤清水。其后，其他护士在该盆已被污染的已过滤清水中浸洗泌尿科手术用具。