伊利沙伯医院消毒程序事件调查委员会认为,内部沟通不足是引起事件的最重要原因,而部门管治、系统运作程序及员工沟通的缺漏,也是引致这次员工错失的原因。有关员工已被训示和辅导。
委员会今天(12月4日)呈交事件的调查报告书,建议改善运作程序、搜购其他更适合的用具和消毒容器,以整合消毒用具工序,但须同时重视消毒药水对员工职业安全和健康的影响。
报告书也建议,手术室管理层必须提升管治效益及加强部门内员工的沟通;院方须成立独立工作小组,全面检讨联网内手术用具消毒指引及有关程序,以提升病人及员工的安全。
伊利沙伯医院已接纳调查委员会的建议,将尽快落实改善消毒程序的有关措施。
事缘伊院手术室计划以Cidex OPA取代沿用的Cidex消毒药水。由于Cidex OPA可能引致膀胱癌病人过敏反应,故旧有的Cidex继续用于消毒泌尿科手术用具。
事发当日,两个均印有Cidex字样的盆并排而放,分别盛载消毒泌尿科手术用具的Cidex消毒药水,和用作浸洗经Cidex消毒后的泌尿科用具的已过滤清水。
1名护士把已过滤清水误认为Cidex OPA,并把已清洁但未有消毒的超声波导引器浸洗其中,以致污染了该盆已过滤清水。其后,其他护士在该盆已被污染的已过滤清水中浸洗泌尿科手术用具。
医院在事发后立即成立调查委员会,了解事件因由,并提出改善消毒程序的建议。
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