伊利沙伯医院公布，调错新生婴儿事事件的成因，涉及多重人为错误及潜在系统因素。建议医院增加员工培训及指导、审视和改善育婴室的环境、鼓励母亲参与核实婴儿身分，并简化核实婴儿身分程序。

     医院管理局九龙中医院联网总监熊志添今天（9月18日）公布调错新生婴儿事故调查报告时指出，涉及事件的护士，误把婴儿放置在另一婴儿床上，在送至后者的母亲喂哺时，没有按指引核对婴儿身分。

     熊志添表示，在4周内完成纪律聆讯，提交报告给医院管理局行政总裁。

     报告指出，有关员工没有遵守在同一时间只处理1名病人的原则，同时编印两名婴儿的脚带，并交给另一病房员工为婴儿配戴；病房员工只核对婴儿床标记卡与脚带，而并非按指引核对手带，因而换错脚带。

     调查小组认为，这次错调婴儿事件，基于多重人为错误及潜在系统因素所致，建议医院增加员工培训及指导、加强督导及监察、审视和改善育婴室的环境、鼓励母亲参与核实婴儿身分，并简化核实婴儿身分程序。