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香港政府新闻网  
 香港政府新闻处网上采访室
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2008年11月20日
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医疗事故
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报告倡改善医院抽取样本程序

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医院管理局

     医院管理局新界东医院联网的专家调查小组认为,北区医院较早前发生的不恰当乳房割除手术事故,在外科病房发生,而医生和护士均涉及抽取组织的程序;建议改善有关措施,防止同类事件再次发生。

 

     事件涉及1名女病人,在病房进行抽取乳房活组织后,用以盛载活组织样本的樽内,同时存放�另一名患乳癌女病人的乳房组织,事件导致前者被诊断为患上恶性肿瘤,并接受左边乳房割除手术。

 

     北区医院今天(11月20日)公布小组的调查报告建议,抽取活组织程序必须明确指定负责标签样本的职员;在完成程序后,样本必须即时标签,并应弃置曾被开启但没有使用的样本盛载樽。

 

     小组建议院方考虑选用有密封标记的样本盛载樽,不可使用封条已损毁的樽;每次只安排1名护士负责协助整个有关程序。

 

     医护人员必须详细纪录为病人进行有关程序及其数据,包括负责进行程序的医生,成功抽取组织的次数及所抽取组织样本的总数。

 

     北区医院表示,接纳调查小组报告的建议,并已检讨有关运作程序,及执行和加强改善措施。

 

     调查小组的报告认为,标本樽内同时盛载两个病人的乳房活组织,是因为医护人员在病房内为患乳癌女病人抽取乳房活组织期间,用了多于1个标本樽盛载其乳房活组织;而样本也没有即时标签,其中1个标本樽被误以为未被使用,其后该标本樽被用作盛载其他病人的乳房活组织。