威尔斯亲王医院药物事故专责调查委员会表示，错误注射化疗药物事件，主要涉及制度问题、教育不足及人为错误因素；当中包括药物标签不完善，而负责的医护人员并没有遵照现行指引，核对药物来源。

     委员会建议，建立脊髓化疗的标准运作程序、医疗人员应作出正式的核对程序，及在注射袋或容器上清晰标明化疗药物长春新碱（Vincristine）只供静脉注射。

     调查委员会今天就错误注射化疗药物事件发表调查报告。事件涉及1名患血癌的女病人，她6月15日在威尔斯亲王医院接受治疗时，经脊髓被注入化疗药物长春新碱，7月7日离世。

事件涉及三大因素

     委员会成员邓惠琼在记者会上表示，这宗不幸事件涉及3大因素，分别是制度问题、教育不足及人为错误。

     调查发现，分别用作静脉及脊髓注射的药物，当天一起被送往病房；药物的标签亦有不完善之处。

     负责注射的医护人员，并没有遵照现行指引，核对药物来源；加上教育不足，令她未能确实知道用作静脉注射的药物，如果注入脊髓会致命。

须作正式核对程序

     委员会提出多项改善建议，当中包括：

•建立脊髓化疗的标准运作程序，及由曾受专门训练的肿瘤科职员处理抗癌药物；

•医疗人员应作出正式的核对程序，并应由接受过癌症化疗的护士或医生进行核对工作；

•脊髓化疗只可在没有储存其他抗癌药物的地方进行；

•注射脊髓药与其他系统的药物必须在不同时间进行；

•为成年人或年纪较大儿童注射长春新碱时，应把药物注入小容量的静脉注射袋；给予小童用时，应用10 - 20毫升的针筒来进行稀释；

•应在注射袋或容器上清晰标明，长春新碱只供静脉注射，其他途径注射可导致死亡。

     医管局质素及安全总监梁�贤表示，接受委员会的调查结果，并会跟进有关建议。

     他指出，事件涉及的医生，目前已经停止负责临床工作，总部人事部正调查事件；医院方面正与病人家属商讨赔偿安排。

     威尔斯亲王医院回应报告时表示，接纳专责调查委员会于报告内提出的建议；并会进一步检讨专责调查委员会所提出的其他建议，及尽快落实改善措施。

     院方现时继续停止有关医护人员的所有临床职务，并会根据医院管理局人力资源守则作出跟进。

威院采取即时措施

     在事件发生后，威尔斯亲王医院已即时执行多项措施，包括：

•只能由受训及专责肿瘤科医护人员进行处方、准备、配发及注射含细胞毒素的药物治疗；

•使用独立的处方单以处方静脉注射的长春新碱及脊髓注射的化疗药物；

•负责注射脊髓注射化疗药物的临床医生必须对有关病人及相关的化疗指引熟悉；

•引进1套覆核程序，确保正确注射化疗药物；有关程序须由已接受相关训练的护理人员或医生执行；

•使用脊髓注射药物专用的容器从药房运送及储存有关药物；

•于脊髓注射药物的容器使用独立包装及清晰标签；

•在不同时段处理脊髓注射程序及其他方式的注射程序；

•以容量少量的注液袋包装长春新碱以用于成人及少年；

•在长春新碱的注液袋及容器上清晰标示警告字句。