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香港政府新闻网  
 香港政府新闻处网上采访室
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2007年8月17日
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医疗
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医管局推严重事故通报机制
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医院管理局

     医院管理局宣布,公立医院若出现具警示作用的严重医疗事件,包括错误处方引致病人永久丧失功能或死亡、住院病人自杀死亡、在分娩过程发生严重事件引致孕妇死亡、错配婴儿或掳拐婴儿事件等,必须在24小时内向医管局总办事处呈报。新通报机制今年10月全面推行。

 

     根据新机制,涉及事件的医院须于48小时内成立调查小组,并在6周内完成根本原因分析。整项调查须在8周内完成,并向医管局总办事处质素及风险管理组呈交报告。

 

定期向公众发布

 

     各医院联网会在未来1个月内,向前线员工介绍新通报机制。

 

     除定期出版医疗警讯供内部参考外,医管局将整理具警示作用的严重医疗事件报告,每6个月以不具名形式,发放给所有职员及相关的医护专业人员分享经验;有关报告将呈交医管局大会及向公众发布。

 

     医管局主席胡定旭今天表示,新通报机制让严重医疗事件得到即时及适当的处理,减低对病人造成的伤害,同时鼓励和协助医护人员呈报事件,加强透明度及把影响减至最低。

 

九项事件须呈报

 

     必须呈报的严重医疗事件,包括:

 

•错误为病人或某身体部位进行外科╱介入手术程序;

 

•因手术╱介入程序后遗留在病人体内的仪器或其他物料,而需要替病人再次进

行手术或有关程序;

 

•因ABO血型不配合而出现溶血性输血反应;

 

•错误处方药物引致病人永久丧失功能或死亡;

 

•因出现血管内气体栓塞而导致病人神经损害或死亡;

 

•住院病人自杀死亡,包括暂时返家休息的病人;

 

•在分娩过程或生产时发生严重事件引致孕妇死亡;

 

•错配婴儿或掳拐婴儿事件;

 

•被合理认定为原可避免的意外死亡或严重伤残事件(与病人的病症或病情无关)。